NOM et prénom de l'agent concerné

Collectivité / Etablissement

Service (technique, administratif,...)

Métier (si possible, se référer au répertoire des métiers du CNFPT)

Descriptif de la tâche exercée au moment des faits

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CIRCONSTANCES DE L'ACCIDENT :

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1/ Quels étaient les risques encourus par l'agent au moment des faits ? (un seul choix possible)

Chute de hauteur

Chute / Glissade de plain pied

Risque d'explosion

Risque d'électrisation

Risque de projection

Piqûre / Morsure

Agression

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2/ Quels étaient les équipements utilisés au moment des faits ? (un seul choix possible)

Appareil de levage

Accessoire de levage

Véhicule / Engin

Machine à couper

Outil mécanique

Outil à main

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3/ Quelles causes ont engendré l'accident ?

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COMMENTAIRES : si les éléments ci-dessus ne correspondent pas aux circonstances de l'accident survenu dans votre structure, merci de compléter cette partie libre :

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Nom et coordonnées de la personne en charge du dossier dans votre établissement :

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